Gastrik Bypass Sonrası Kilo Alımı: Gastrik Bypassın İleal İnterpozisyona Revizyonu

Gastrik Bypass sonrası kilo alımı nedeniyle uygulanan Revizyonel Cerrahi:

“Laparoskopik İleal İnterpozisyon, Başarısız Gastrik Bypass ameliyatlarının revizyonunda vitamin ve mineral eksikliğine neden olmadan, Duodenal Switch’e alternatif bir seçenek olabilir.”

Revizyonel Obezite Cerrahisi Nedir?

Revizyon, “düzeltme” anlamına gelir. Revizyonel Obezite Cerrahisi, yetersiz yada başarısız obezite ameliyatlarının, başka obezite cerrahi yöntemleri ile düzeltilmesi anlamında kullanılır. Örneğin sorun çıkartan yada kilo alımına neden olan mide bandının çıkartılarak, herhangi başka bir obezite cerrahisinin uygulanması revizyon cerrahisi olarak adlandırılır.

Günümüze kadar en sık revizyon cerrahisi gerçekten mide bandı olan hastalara uygulanmaktaydı. Artık neredeyse yok denecek kadar az hastaya mide bandı uygulandığı, eski bandı olanların önemli bir kısmı da çeşitli kereler revizyon cerrahisi oldukları için, revizyon ihtiyacı gösteren mide bandı vakası her geçen gün daha da azalmaktadır.

Kısmen kolay olan mide bandı revizyonları yanında, obezite cerrahisi ile uğraşan cerrahların gittikçe daha sık karşılaştıkları ve önümüzdeki 10 yıl içinde de sayılarının gittikçe artmasını beklediğimiz en büyük sorun gastrik bypass başarısızlıklarının revizyon ihtiyaçlarıdır. Bu nedenle obezite cerrahisinin en önemli sorunlarından biri gastrik bypass revizyonları olmaya başlamıştır.

Gastrik bypass ameliyatları, hem R-Y Gastrik Bypass hem de Mini-Gastrik Bypass (yada tek anastomozlu gastrik bypass) olsun, dünyada en sık uygulanan kombine tip obezite cerrahisi ameliyatlarıdır. Bunda en büyük neden bu ameliyatların kısa-orta vadede başarılı kilo kayıpları elde etmeleri ve daha önemlisi kolay uygulanan, öğrenme eğrisi kısa ve kısa ameliyatlar olmalarından ileri gelmektedir.

Tüm dünya da olduğu gibi, Türkiye’de de yıllar içinde giderek artan bir popülariteye sahip olan gastrik bypass ameliyatları olan hasta sayısı hızla artmaktadır. Gastrik bypass olan hasta sayısında olan bu hızlı artış, ülkemizi de yakın vade de gastrik bypass sorunlarının düzeltilmesi amacıyla “Revizyonel Cerrahi”  ihtiyacı içine sokmaya başlayacaktır.

Gastrik Bypass ameliyatlarının kilo kaybettirmede başarısızlık yada geri kilo alımı nedeniyle revizyon (düzeltme) ihtiyacı gereksinmesi 2 ana nedene bağlı olabilir:

           

1.     Hastayla ilgili nedenler (Yeme Bozuklukları, Binge Eating Disorder vs.)

2.     Gastrik Bypass Tekniği ile ilgili sorunlar

a.     Gastro-Gastrik Fistül

b.     Gastrik Poş Büyümesi

c.      Anastomoz (Gastrojejunostomi) Genişlemesi

Kilo vermede başarısızlık yada verdiği kiloları geri alma sorunu yaşayan gastrik bypasslı hasta ile karşılaştığımızda, öncelikle hastaya ait faktörleri değerlendiririz. Hastalarımızın bir yandan anatomik değerlendirmelerini planlarken (Baryumlu pasaj filmi, endoskopi, gerekirse ilaçlı Torako-Abdominal BT vs.) diğer yandan yeme bozukluğu yada yanlış beslenme alışkanlıkları olup olmadığına bakarız. Bunlar için her zaman psikiyatri görüşü alınması gerekmez. Ancak ileri durumlarda bu sorunları yeme bozukluğu testleri ile değerlendirmek üzere uzman bir psikolog yada psikiyatri yardımı gerekebilir.

Ciddi ve belirgin Binge Eating (Tıkınırcasına aşırı yeme bozukluğu) sorunu olmayan hastaların bir çoğu günlük olarak düşük kalorili ve az miktarda yemek yediklerini ifade ederler. Biz obezite cerrahisi sonrasında kilo alımı sorunu yaşayan bütün gastrik bypasslı hastalarımızdan bir hafta boyunca yiyip içtikleri her şeyi not almalarını isteriz. Böyle bir liste incelendiğinde günlük kalori alımının hastaların kendi iç görülerinden daha fazla olduğu sıklıkla görülen bir durumdur.

Geri kilo alımı yaşayan hastaların asıl sorunu hacimli ve yüksek kalorili beslenme olsa dahi, bu tarz beslenme sonrasında büyük oranda, anatomik bozulmalar da görülebilmektedir. Bu hastalarda ki anatomik sorunlar için ise endoskopik yada cerrahi olarak tedavi edici işlemler yapılması gerekir.

Gastrik Bypass yetersizliğinin 3 ana nedeni vardır:

1.    Gastro-Gastrik Fistül:

Bu durum küçük gastrik poş ile geride bırakılan kapalı mide arasında bir çıklık oluşması ile meydana gelir. Bazı vakalarda neden poşda küçük çaplı bir kaçak nedeniyle oluşabilmektedir. Ancak vakaların büyük çoğunluğunda gastrik bypass sonrası uzun dönemde oluşan yapışıklıklar ve inflamasyon nedeniyle özellikle her iki mide bölümünün stapler hatlarında olan kaynama sonucunda meydana gelir. Zaten hem klasik R-Y Gastrik Bypass hem de Mini-Gastrik Bypass ameliyatı sonrası geride bırakılan midenin stapler hattı, yeni oluşturulan küçük gastrik poş ile hemen yan yana komşu olarak bırakılmaktadır. Poş-Remnant Mide arası fistülerin en önemli nedeninin çıplak olarak yan yana bırakılan stapler halkalarının karşılıklı dokuları çekmesi olduğu yayınlar en çok kabul gören görüş olarak belirtilmektedir.

Erken safhalarda gastro-gastrik fistül tanısı, peritonite yol açan kaçak olmadığı takdirde, çok güç olmaktadır. Ancak fistül çapı belli bir çapı geçtikten sonra, bir anda, poş ile geride kalan mide arasında kolay ve hızlı bir geçiş oluşur. Hastalar tokluk ve doygunluk hislerini kaybeder ve hızla kilo almaya başlarlar.

Fistül onarımı için aynen kaçakta ki gibi endoskopik yöntemler denenebilir fakat kalıcı olarak sorunu çözmek için revizyonel cerrahi gerekebilir. Bu durumlarda biz hastalarımıza, Sleeve Gastrektomi (SG), Biliopankreatik Diversiyon (BPD) yada Biliopankreatik Diversiyon + Duodenal Switch (BPD/DS) ile revizyonel cerrahi öneriyoruz.

2.    Gastrik Poş Genişlemesi:

Gastrik Poş Genişlemesi genellikle uygunsuz beslenme alışkanlığının devamı nedeniyle olmaktadır. Gastrik Bypass ameliyatı sonrası hacimli ve büyük porsiyonlar tüketmek, kalorili beslenmek, sık kusmaya neden olacak aşırı yeme, sık yaşanan Dumping Sendromu nedeniyle aşırı öğürtü ve kusmalar poş genişlemesine en sık neden olan durumlardır. Hafif düzeyde poş genişlemeleri, kilo alımı başlamış olsa bile hastanın gastrik bypass ameliyatını yapan ekipler tarafından çoğu zaman takip edilmektedir. Oysa DiaSurg Metabolik Cerrahi olarak bizim görüşümüz, poş dilatasyonunun, anastomoz genişlemesinin altında yatan en önemli neden olduğudur. Bu nedenle başlangıçta basit bir kısmi poş küçültme işlemi ile yapılabilecek bir revizyon şansı, anastomoz genişliği meydana geldiğinde çok daha kapsamlı cerrahi revizyonlara ihtiyaç göstermektedir.

Sadece poş genişlemesi olan ve anastomoz dilatasyonu gelişmemeiş vakalarda bizim yaklaşımımız, Laparoskopik  Pouch Reshaping (Poş Küçültülmesi) şeklindedir. Laparoskopik olarak 36 F buji üzerinden poşun fazla kısmi stapler ile eksize edilir. Stapler hattını mutlaka dikişler ile gömer ve ameliyat sonrası hemen sulu gıda başlarız. Başka yeni bir yaklaşım ise poş ile birlikte, poşa bağlanan ince barsağın da kısmen buji üzerinden daraltılması yöntemidir. “Gastrojejunal Sleeve Rezeksiyon” olarak tanımlanan bu yöntem de kısa dönem için sorunun çözülmesine yardımcı olur. Ancak unutulmaması gereken her iki yöntemin de özellikle hasta yeme alışkanlığını değiştirmediği takdirde kalıcı olmayacağıdır. Bu revizyonlardan sonra, tekrar dilatasyon görülürse, artık gastrik bypass ameliyatının, tamamen duodenal switch yada biliopankreatik diversiyone çevrilmesi en doğru yaklaşım olacaktır.

3.    GastroJejunostomi Anastomozunun Dilatasyonu (Genişlemesi):

Gastrik Bypass ameliyatında, mide ile incebağırsak arasında bulunan bağlantının çapı, gastrik bypass ameliyatının etkinliği üzerinde çok önemli bir role sahiptir. Bu bağlantı (yada anastomoz) belli bir çapın üzerinde olursa, hastaların kilo verme oranları azalır çünkü küçük mide poşu kolayca boşalmaya başlar. Bu durum tokluk hissinin zor elde edilmesi ve tokluk hissinin çok kısa süre sonra kaybolmasına neden olur. Hastalar hem daha fazla yiyebilir hem de çok daha kolayca acıkmaya başlarlar. Kilo kaybının yavaşlaması hatta ilerleyen evrelerde ciddi oranda geri kilo alımları olabilmektedir.

Gastrik Bypass ameliyatından sonra görülen gastrojejunostomi darlıkları çok büyük oranda poş genişlemeleri ile birlikte görülür. Çünkü aşırı yemeye bağlı olarak poş büyüyüp gerildikçe, mide poşunun tabanında yer alan anastomoz da gerilir ve zamanla daha da çok esneyerek gevşek bir hal alır. Bu durum poşun çıkışının, poş boşalmasında ki kontrolünü tamamen ortadan kaldırır.

Poş genişlemesi ve anastomoz gevşekliği beraberinde üçüncül bir olgunun da daha erken ortaya çıkmasına neden olabilir: Jejunal urve dilatasyonu. Jejunal urve dilatasyonu, kilo geri alımlarında ikincil derecede etkisi olan başka bir durumdur. Jejunal urve dilatasyonunun eşlik ettiği durumlarda, GastroJejunal Sleeve ilk seçenek olarak kısa dönemli fayda verse de, kalıcı çözüm için Biliopankreatik Diversiyon yada Duodenal Switch ameliyatları tercih edilmelidir.

Başarısız Gastrik Bypass Ameliyatlarında Revizyonel Girişim Seçenekleri:

1.     Endoskopik Yöntem (Stomaphx , ROSE vs.)

a.     Endoscopik Poş Küçültülmesi

b.     Endoscopic Anastomoz Küçültülmesi

2.     Gastrik Poş Daraltılması

3.     Gastro-Jejunal Sleeve Rezeksiyon

4.     Gastro-Jejunostomi Anastomozunun yeniden yapılması.

5.     Jejunojejunal anastomozun kapatılarak, daha ileriye  alınması.

6.     Gastrik Bypassın Normal Anatomiye ve sonrasında Tüp Mideye çevrilmesi

7.     Gastrik Bypassın Biliopankreatik Diversiyona Revizyonu

8.     Gastrik Bypassın Duodenal Switche Revizyonu

9.     Gastrik Bypassın Ileal Interpozisyona Revizyonu

İlk 6 seçenek, hastada özellikle uygunsuz beslenme alışkanlığı da varsa ancak kısa vadeli çözüm sağlayabilir. Endoskopik poş yada anastomoz darlıklarının başarıları 8-12 ay içinde büyük oranda sona ermektedir. Halbuki teknik olarak uygulaması en zor yöntemler olan Duodenal Switch ve Biliopankreatik Diversiyon gibi obezite cerrahisi yöntemleri, hem sweet eater hem de binge eater dediğimiz aşırı yiyen yada aşırı tatlı yiyen hastalarda bile etkili olan en güçlü revizyonel obezite cerrahisi yöntemleridir.

İleal İnterpozisyon Ameliyatı

İleal İnterpozisyon yeni geliştirilmiş devrimsel özelliklere sahip güçlü bir metabolik cerrahi metoddur. İncebağırsakların hormonal olarak en aktif olan son kısmını, gıdalarla erken uyarmak prensibine uygun tasarlanmış bir obezite ve metabolik cerrahi ameliyatıdır. Diğer klasik gastrik bypasslar yada duodenal switch gibi metabolik cerrahi yöntemlerden en önemli farkı, bu etkin uyarıyı sağlarken, ince bağırsaklardan gıda geçişini engellemez. Yani İleal İnterpozisyon ameliyatı ince bağırsakların emilim özelliğini bozmaz yada azaltmaz.

Metabolik cerrahide devrimsel bir tasarımla bu işi, bir yer değişimi ile sağlar. Hormonal açıdan en aktif bölüm olan “ileum” adı verilen bölümden 1.7 m kadar bir kısım çıkartılıp kalan bağırsaklar birbirine bağlanır ve devamlılık sağlanır. Hazırlanan bu 1.7 m lik son kısım ise midenin hemen çıkışına araya bağlanarak gıdayla erken karşılaşması sağlanır. Sindirilmemiş gıda mideyi geçtikten sonra bu transfer edilen ince bağırsak köprüsünden geçer ve özellikle GLP-1 adını verdiğimiz bir hormonu çok güçlü bir şekilde uyarır. İleal İnterpozisyon ile elde edilen GLP-1 etkisi Duodenal Switch ve Biliopankreatik Diversiyon ameliyatlarına eşdeğer hatta daha güçlü ortaya çıkmaktadır.

İleal İnterpozisyon ile elde edilen GLP-1 etkisi, “ileal break” yada ince bağırsak kaynaklı frenleme sistemi olarak tanımlanan bir hormonal etki ortaya çıkartmaktadır. İleal İnterpozisyon sonrasında hastalar, mideleri küçük olmadığı ve incebağırsak mesafeleri kısalmadığı halde, aşırı bir tokluk ve uzun bir doygunluk hissini yaşamaktadırlar. Bu elde edilen doygunluğun nedeni, GLP-1 etkisi ile kuvvetle ortadan kaldırılan İnsülin Direncinin yokluğudur. GLP-1 ayrıca kaslarda İnsülin duyarlılığını reseptör düzeyinde uyarır ve insüline karşı en önemli direnç odağını ortadan kaldırır.

İleal İnterpozisyon sonrasında hastalar hayat boyu vitamin ve mineral eksikliği yaşamazlar ve ilaç kullanmak zorunda kalmazlar.

İleal İnterpozisyon: Başarısız Gastrik Bypass için yeni bir Revizyon Yöntemi

Gastrik Bypass sonrası ağır kilo alımı yaşayan bir gastrik bypasslı hastaya ileal interpozisyon ile revizyon uyguladık. Bizim literatür taramamıza göre bu vaka dünyada bir ilk olma özelliğini taşıyor.

Teknik olarak İleal İnterpozisyon, deneyim gerektiren çok ileri düzey bir laparoskopik metabolik cerrahi yöntemidir. Bu ameliyatta 3 tane anastomoz yapılır: İleo-İleostomi, Duodeno-İleostomi ve İleo-Jejunostomi.

Karmaşık gibi görünmekle birlikte, aslında temel olarak hem anatomisi hem de etkinliği Duodenal Switch ameliyatına çok benzemektedir. Duodenal Switch ameliyatında yapılandan sadece bir tane fazla anastomoz yapılarak, hastalar ağır malabsorbsiyondan korunmaktadırlar. Ortaya çıkan hormonal etkinlik ise en az Duodenal Switch düzeyinde olmaktadır.

İleal İnterpozisyon ile Duodenal Switch arasında ki tek önemli fark, İleal İnterpozisyon olan hastalar ömür boyu ilaç kullanmak zorunda kalmazlar.

Hasta 35 yaşında bir bayan. 2009 yılında uygulanan gastrik bypass öncesinde BMI: 43 kg/m² . Gastrik Bypass sonrası en düşük BMI: 24.5 kg/m². Hasta son 7 ayda hızla 30 kg alarak yaklaşık 34.5 kg/m² düzeyine çıkmıştı.

İleal İnterpozisyon sonrasında hasta 6 ayda 24 kg/m² düzeyine inmiştir.

İleal İnterpozisyon, obezite ile ilişkili şeker hastalığı ve metabolik sendromla mücadelede yepyeni bir tedavi alternatifi olmaktadır. İleal İnterpozisyonun BMI<35 kg/m² şeker hastalarında ki başarısı farklı merkezler tarafından doğrulanmaktadır. Sadece obezite cerrahisi olarak uygulandığında ki başarısı Duodenal switch ile kıyaslanacak düzeydedir.

Biz bu yeni tekniği bir revizyon yöntemi olarak, gastrik bypass sonrası kilo geri alımı nedeniyle uyguladık.

Etkin ve uzun vadeli çözüm arayan ama Duodenal Switch yada Biliopankreatik Diversiyon gibi ağır bir emilim kısıtlaması nedeniyle ömür boyu ilaç kullanmak istmeyen hastalar için, İleal İnterpozisyonun güvenli, etkili ve uygulanabilir bir yöntem olduğunu bildiriyoruz.

Bu revizyonel obezite cerrahisi ameliyatının videosu, İstanbul’da düzenlenen 2013 IFSO Dünya Kongresi’nde obezite cerrahisi bilim camiasına sunulmuştur.

DiaSurg Metabolik Cerrahi, Op.Dr. Tuğrul Demirel tarafından kurulmuş olan bir obezite ve metabolik cerrahi ekibidir. Özellikle Switch ameliyatları dediğimiz Duodenal Switch, SADİ-S, Duodenojejunal Bypass ve İleal İnterpozisyon vb ameliyatlar konusunda deneyim sahibidir.

 Gastrik Bypass Revizyonu gibi obezite cerrahisinin en çetrefilli sorunu için kalıcı çözümleri, kişiye özel olarak tasarlayan ve uygulayan bir ekip olan DiaSurg Metabolik Cerrahi, Op. Dr. Tuğrul Demirel direktörlüğünde revizyonel cerrahi için Türkiye’nin çözüm odağı olmak hedefine adım adım yürümeye devam etmektedir.

Op. Dr. Tugrul Demirel

Genel Cerrahi Uzmanı

Obezite ve Metabolik Cerrahi

İleri Laparoskopik Cerrahi

DiaSurg Metabolic Surgery – Istanbul

www.diasurg.com